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动态血压监测须知

    动态血压监测目前被广泛地应用于高血压的诊断和治疗管理,因为它不仅是鉴别诊断白大衣性高血压及隐蔽性高血压的标准方法,还可以全面反映不同时间段、多种状态下的血压水平与血压波动特点。2013年,欧洲高血压学会(ESH)发表了动态血压的专家共识及操作指南,共38页,详尽地阐述了动态血压监测的临床运用及研究进展。为了方便普及应用,2014年发表了简版指南,该版指南有以下几个特点值得关注。

    1.规范WCH和MH的诊断

    鉴别诊断白大衣性高血压(white-coat hypertension,WCH)及隐蔽性高血压(masked hypertension,MH)是动态血压监测的主要功能之一。既往临床实践及研究中,由于采用的诊断标准不一样,常忽略了夜间血压水平的作用。近年来,多个研究证实夜间血压比白天血压与心血管风险的关系更密切。

    考虑到不能忽略夜间血压的作用,指南建议用诊室血压和24h血压平均值来诊断白大衣性高血压及隐蔽性高血压。同时,明确指出'隐蔽性高血压'这个诊断名称只适用于尚未进行降压治疗的患者,对已经降压治疗的患者,如果在诊室外时段血压未控制,可称为'隐蔽性未控制高血压(masked uncontrolled hypertension)'。白大衣性高血压也只适用于未进行降压治疗的患者,对已经降压治疗的患者,诊室血压高而24h动态血压正常者,可称为白大衣效应(white-coat effect)或白大衣现象(white-coat phenomenon)。

    2.明确动态血压监测适应证

    绝对适应证:①识别白大衣性高血压现象;②隐蔽性高血压现象;③异常24h血压节律;④评估降压疗效。

    一般适应证:①评估清晨血压及清晨高血压;②筛查和随访睡眠呼吸暂停;③评估血压变异;④评估特殊人群如儿童、青少年、孕妇、老年人及高风险人群的高血压;⑤识别动态低血压及内分泌性高血压等。

    由于国内很多地区设备和医疗条件严重不足,动态血压监测往往只能选择有强适应证的患者,一般包括以下5种情况:①未治疗患者:初次发现血压升高,尤其是多次血压测量不一致,时高时正常,或诊室和家庭自测血压不一致,诊断高血压有困难;②未治疗患者:诊室血压正常,但有症状主诉,或有心脏肥大、微量白蛋白尿等靶器官损害指征;③降压治疗患者:为准确评估降压疗效,尤其是当诊室血压和家庭自测血压不一致的时候,可以考虑进行动态血压监测;④诊断真正难治性高血压;⑤评估短时血压变异、昼夜节律等:适合平时血压波动大或合并睡眠呼吸暂停综合征的患者。

    3.规范动态血压监测的要求

    设备要求:临床上使用的动态血压监测仪必须经过国际认可的方案进行认证,对一些特殊人群,如儿童青少年、孕妇及肥胖者还需要一些特别的验证。动态血压的报告软件最好能兼容多种型号的动态血压监测仪;能描绘出24h血压变化曲线图并标记正常参考值曲线;能显示平均收缩压、舒张压、心率及夜间血压下降比例等。

    步骤规范:应选择大小合适的袖带,将气囊的中心放在肱动脉上,选择非优势臂佩戴袖带,向患者交代动态血压监测中需要注意的问题等。

    一个成功的临床动态血压监测需要满足:①24h有效读数>70%;②白天和夜间分别多于20和7个有效读数。科研用途的动态血压数据还需要满足白天和夜间每小时分别有2和1个有效读数。白天和夜间时段最好用睡眠时间来定义,当然也可以用固定钟点法定义,如9:00到21:00定义为白天,1:00到6:00定义为晚上。

    4.不同测量方法的临床运用

    指南列举了动态血压的优势和劣势,并对比了动态血压、诊室血压、家庭血压3种血压测量方法的基本特征、诊断阈值和预后的关系及对临床用药的指导作用等。

    指南指出动态血压与家庭血压提供的信息互为补充,在临床实践中可以结合使用。家庭血压监测因简便价廉,适合高血压患者的长期血压监测和随访;动态血压因能准确评估24h血压水平及血压变异,准确鉴别白大衣性高血压和隐蔽性高血压,比较适合高血压的初次诊断和评估。